|
1. Jestem zainteresowana (-y) udziałem w:*
|
|
kursie chustowymkonsultacji indywidualnej
|
|
[group kurs]
[/group]
|
|
Chcę się spotkać :
osobiścieon-line
|
|
2. Podstawowe dane o Dziecku i Rodzicu (Rodzicach):
|
|
Imię i Nazwisko Rodzica:
|
Imię Partnera:
|
|
Imię Dziecka:
|
Data urodzenia dziecka:
|
|
Adres zamieszkania (dot. konsultacji indywidualnej):
|
Miasto (dot. konsultacji indywidualnej):
|
Dodatkowe informacje na temat miejsca zamieszkania (piętro, wjazd na osiedle, miejsca parkingowe, inne przydatne informacje związane z dojazdem i utrudnieniami) (dot. konsultacji indywidualnej):
|
|
E-mail:
|
Telefon:
|
|
Czy w spotkaniu będzie brało udział rodzeństwo?*
(ważne ze względu na organizację przebiegu spotkania):taknie
|
|
3. Oczekiwania w stosunku do spotkania *
(proszę napisać czego chcą się Państwo nauczyć lub dowiedzieć, ewentualnie opisać napotkane trudności i wątpliwości, które chcielibyście Państwo wyjaśnić):
|
|
4. Wcześniejszy kontakt z noszeniem
Doświadczenie w noszeniu:*
taknie
|
|
Wiedza na temat chust i nosideł: (udział w warsztatach, pogadankach itp.)
|
|
Posiadana chusta
|
Dodatkowe informacje na temat posiadanej chusty.
|
|
Jestem zainteresowany/a zakupem chusty używanej:
|
taknie
|
|
5. Uwarunkowania szczególne
|
|
Dziecko pod opieką:* (informacja ważna przy doborze wiązania)
|
|
fizjoterapeuty
|
|
|
neurologa
|
|
|
ortopedy
|
|
|
inne
|
|
|
Czy dziecko jest alergikiem?* (informacja ważna przy korzystaniu z chusty warsztatowej)
|
|
taknie
|
|
Poród:* (informacja ważna przy wyborze chusty i techniki wiązania, szczególnie w okresie połogu)
|
|
o czasie SNo czasie CCprzed terminemwyjątkowo trudny poród
|
|
Czy noszący ma problemy z kręgosłupem?* (informacja ważna przy doborze wiązania)
|
|
taknie
|
Proszę opisać problemy zdrowotne osoby noszącej z kręgosłupem.
|
|
6. Informacje na temat rozwoju psycho-ruchowego dziecka
(proszę napisać, jakie umiejętności ruchowe opanowało już Państwa dziecko np. kontrola główki, umiejętność przetaczania itp.) [pole nieobowiązkowe]
|
|
|
|
7. Co jeszcze, Państwa zdaniem, powinnam wiedzieć o Państwa dziecku, co może mieć wpływ na przebieg konsultacji?
(problemy zdrowotne, zalecenia specjalistyczne związane z noszeniem, pozycje preferowane przez dziecko itp.)
|
|
|
|
8. Jaką drogą uzyskali Państwo kontakt do mnie (do celów statystycznych):*
|
|
szkoła rodzenia
|
|
|
z polecenia
|
|
|
inne źródła informacji
|
|
|
9. Uprawnienia do zniżki:
|
|
|
