1. Jestem zainteresowana (-y) udziałem w:*
kursie chustowym konsultacji indywidualnej
[group kurs]—Proszę wybrać opcję— dla początkujących (wiązania z przodu i na biodrze) dla zaawansowanych (wiązania na plecach) powtórkowym (dla osób powracających do chustowania przy kolejnym dziecku
[/group]
Chcę się spotkać :osobiście on-line
2. Podstawowe dane o Dziecku i Rodzicu (Rodzicach):
Imię i Nazwisko Rodzica:
Imię Partnera:
Imię Dziecka:
Data urodzenia dziecka:
Adres zamieszkania (dot. konsultacji indywidualnej):
Miasto (dot. konsultacji indywidualnej):
Dodatkowe informacje na temat miejsca zamieszkania (piętro, wjazd na osiedle, miejsca parkingowe, inne przydatne informacje związane z dojazdem i utrudnieniami) (dot. konsultacji indywidualnej):
E-mail:
Telefon:
Czy w spotkaniu będzie brało udział rodzeństwo?* tak nie
3. Oczekiwania w stosunku do spotkania *
(proszę napisać czego chcą się Państwo nauczyć lub dowiedzieć, ewentualnie opisać napotkane trudności i wątpliwości, które chcielibyście Państwo wyjaśnić):
4. Wcześniejszy kontakt z noszeniem
Doświadczenie w noszeniu:*
tak nie
Wiedza na temat chust i nosideł: (udział w warsztatach, pogadankach itp.)
Posiadana chusta
- Tkana Elastyczna Kółkowa Pouch Nosidło
Dodatkowe informacje na temat posiadanej chusty.
Jestem zainteresowany/a zakupem chusty używanej:
tak nie
5. Uwarunkowania szczególne
Dziecko pod opieką:* (informacja ważna przy doborze wiązania)
fizjoterapeuty
neurologa
ortopedy
inne
Czy dziecko jest alergikiem?* (informacja ważna przy korzystaniu z chusty warsztatowej)
tak nie
Poród:* (informacja ważna przy wyborze chusty i techniki wiązania, szczególnie w okresie połogu)
o czasie SN o czasie CC przed terminem wyjątkowo trudny poród
Czy noszący ma problemy z kręgosłupem?* (informacja ważna przy doborze wiązania)
tak nie
Proszę opisać problemy zdrowotne osoby noszącej z kręgosłupem.
6. Informacje na temat rozwoju psycho-ruchowego dziecka
7. Co jeszcze, Państwa zdaniem, powinnam wiedzieć o Państwa dziecku, co może mieć wpływ na przebieg konsultacji?
8. Jaką drogą uzyskali Państwo kontakt do mnie (do celów statystycznych):*
szkoła rodzenia
z polecenia
inne źródła informacji
9. Uprawnienia do zniżki:
naszhabitat.pl